子宮内膜は子宮内腔（子宮の内側）をおおう組織で、月経がおこったり受精卵が着床をしたりする場所です。この子宮内膜組織が子宮の以外の場所で成長・発育するためにおこる病気が子宮内膜症です。このようなものを異所性の子宮内膜組織と呼ぶこともあります。 子宮内膜組織が子宮の筋層内で発育する病気は、子宮腺筋症と呼ばれます。子宮内膜症と子宮腺筋症は区別されていますが、しばしば合併します。

子宮以外で子宮内膜症が発育しやすいのは卵巣と骨盤腹膜(下腹部をおおっている腹膜)です。まれには尿管、肺、鼻腔、皮膚、手術の傷あとなどで発育することがあります。

卵巣に子宮内膜症ができると、嚢胞(液体をためた袋)を作り、中に血液が貯留します。このたまった血液は、とけたチョコレート様にみえるため、チョコレート嚢胞とも呼ばれます。下の腹腔鏡の写真で、チョコレート状の内容液が流出しているのが判ります。

また、骨盤腹膜に子宮内膜症ができると、その腹膜と周囲組織(腸、子宮、卵巣、卵管など)との間に癒着がおこります。

肺に子宮内膜症ができると月経の時期に気胸が起こったり喀血することがあります。

子宮内膜症は卵巣から分泌される女性ホルモンの作用により発育します。つまり、月経がある状態では子宮内膜症は進行性に広がってゆくことを意味します。閉経後には卵巣から女性ホルモンが出なくなるので子宮内膜症の進行はとまり、次第に萎縮します。

子宮内膜症の症状は？

月経時の強い下腹部痛や腰痛(月経痛)は8割の患者さんにみられ、鎮痛剤が必要なことがあります。その特徴は、初経のころは月経痛はなく、次第に出現し、年と共に痛みの程度が強くなっていくことです。痛みのために鎮痛剤を使っても日常生活に支障をきたすことがあります。

月経時以外の下腹部痛や腰痛も半数の患者さんにみられます。排便痛や性交時の痛みもしばしばおこります。

子宮内膜症が進行すると、卵管や卵巣のまわりに癒着がおこり、そのため不妊になることがあります。軽症の子宮内膜症やチョコレート嚢胞と不妊症との関係ははっきりとわかっていません。ですから、子宮内膜症があるからといって不妊症ではないかと過剰に心配される必要はありません。

子宮内膜症の診断は？

さらに診察や検査で子宮内膜症と診断します。

 1) 内診

子宮の位置(子宮と直腸が癒着して子宮が後ろ向きにたおれていることがあります、これを後屈といいます)、子宮の可動性の制限や痛み(子宮がまわりと癒着して動きがわるくなっていないか、子宮を動かしたときに痛みがないかなどです)、チョコレート嚢胞ができていないかを診察します。

 2) 超音波検査

チョコレート嚢胞の診断に有用です。卵巣がんとの鑑別は超音波断層法だけでは難しいことがあります。この場合は、MRIが有用です。

 3) CT、MRI

特にMRIはチョコレート嚢胞の診断に有用です。他の卵巣嚢腫との区別(特に卵巣がんとの区別)のためにも利用されます。しかし、MRIでも確実にチョコレート嚢腫と診断することはできません。悪性でないことを確実にするには、腹腔鏡や開腹手術で得られた嚢腫を病理組織検査する必要があります。

 4) 腫瘍マーカー

子宮内膜症があると腫瘍マーカーの一種であるCA125の値が高くなることがあります。子宮内膜症の治療が有効かどうかや再燃の目安に利用することがあります。 ただし、低いから子宮内膜症ではない、高いから子宮内膜症であるということはできません。

 5) 腹腔鏡検査

典型的な症状がなかったり、チョコレート嚢胞がない場合（右下のブルーベリースポットと呼ばれる子宮内膜症の病変endometriotic implantsは超音波断層法やMRIでは診断できません）には、外来の検査だけで子宮内膜症と診断することは困難です。また、卵巣がんの可能性が多少とも考えられる場合は、開腹手術でとった卵巣嚢腫を病理組織検査します。子宮内膜症の確定診断が必要な場合は、腹腔鏡を使い（もしくは開腹して）腹腔内を直接観察したり、病巣をとって病理組織検査をします。

チョコレート嚢腫らしいものがあってすぐに診断することが難しく、経過をみる場合は、４か月に１回程度受診をして頂く必要があります。

子宮内膜症の進行期分類は？

rAFS分類では、Minimal (stage 1：第1期)、Mild (stage 2：第2期)、 Moderate (stage 3：第3期)、 Severe (stage 4：第4期)に分類されています。もともとは、その後の妊娠の予後（どの程度不妊になるか）を予測する目的で作られたものですが、改変を経た現在でも、その予測には役立たないと考えられています。では何のための期別分類かというと、病気の広がりを示すための分類なのです。

ｒAFS分類では、腹膜や卵巣の病変の深さや大きさ、卵巣や卵管周囲の癒着の強さや広がり、子宮と直腸の間（ダグラス窩と呼ばれます）の癒着の程度などを1-40点でスコア化し、その合計点で1-5点なら第1期、6-15点なら第2期、16-40点なら第3期、41点以上なら第4期とします。

第1期や第2期の子宮内膜症は、腹腔鏡検査や開腹して初めて診断がつきます。超音波断層法やMRIで子宮内膜症と診断されている場合は、ほとんどが第3期か第4期です。というのは1cm以上のチョコレート嚢腫がどちらかの卵巣にあれば、それだけで16点になるからです。

いずれにしても、第3期や第4期と診断されたから、もう妊娠は無理なのだと悲観的に考える必要は全くありません。

子宮内膜症の治療は？

子宮内膜症（あるいはチョコレート嚢腫）と診断されたときには、そのまま経過をみる場合と積極的に治療する場合があります。

痛みなどの症状が軽いときや、たまたま検診で卵巣に小さなチョコレート嚢胞がみつかり、卵巣がんを疑うような所見が全くない場合は、経過観察でよいでしょう。

積極的な治療として薬物療法や手術療法があります。症状の強さ、年齢、不妊症かどうか、これまでの治療歴の有無などを参考にして治療法を選択します。子宮内膜組織は腹腔内にぱらぱらとあることが多いので、薬物や手術により子宮内膜症を根治(病巣をすべて消し去ること)させることはできません。

完治させようと考えないで、この病気とどうつきあっていくかを考えた方がよい場合も多いのです。

1) 薬物療法

 ・ 鎮痛剤

  　痛みを和らげるために鎮痛剤を使用します。これは対症療法なので、子宮内膜症そのものが治療されるわけではありません。

 ・ ダナゾールやGnRHアゴニスト（スプレキュア、ナサニール、リュープリンなどと呼ばれる薬です）

　　女性ホルモンを低い状態にする（あるいは女性ホルモンの作用に対抗する）ことで子宮内膜組織の発育を抑える治療法です。服用中は月経がこなくなり、妊娠しにくくなります。また避妊が必要です。根治的な治療法ではありません。また、これらの薬剤を使うことで、その後の妊娠が容易になるとするデータはありません。

　  これらの薬剤で、子宮内膜症組織は一時的に萎縮します。痛みなどの症状の軽減には有効な方法です。しかし、これらの薬剤を長期間使い続けることは副作用の点で問題があり、6カ月間程度を限度に薬剤の使用をいったん中止する必要があります。ほどんどの場合、薬剤を中止した後には次第に症状の再発がみられます。

　　ダナゾールでは、男性ホルモン作用のために、体重増加、多毛、にきび、声の低音化や情緒の変化が起こることがあります。GnRHアゴニストでは、ホットフラッシュや発汗のようないわゆる更年期障害や骨量低下が副作用として起こります。Gn RHアゴニストによる更年期障害様の症状や骨量低下を防ぐためにホルモン補充を並行して行う'Add-back' therapy という方法があります。GnRHアゴニストの副作用がつよい場合は試みてみる価値がある方法でしょう。

・ピル

　　子宮内膜症に伴う月経痛、性交痛や、月経時以外の下腹部痛に有効であることが判っています。ピルは喫煙者には使えません。また、子宮内膜症に使うとすれば適応外使用になります。しかし、ダナゾールやGnRHアゴニストと比較して、長期にわたって使用可能で、副作用の頻度が少ないという利点があります。未婚の方や現在挙児希望がない女性には比較的お勧めの選択肢になります。

 2) 手術療法

　  腹腔鏡下手術で子宮内膜症組織を切除（チョコレート嚢腫の核出）したり焼灼(電気メスやレーザーにより焼ききること)を行います。卵巣チョコレート嚢胞に対しては嚢胞のみを切除(卵巣嚢腫摘出術)したり、嚢胞の壁を大きく切り開いてその内側にある子宮内膜症組織を電気メスにより焼灼します。非常に大きな卵巣チョコレート嚢胞で腹腔鏡下手術が困難な場合や悪性(卵巣がん)が疑われる場合には開腹手術を行います。

　　不妊症でチョコレート嚢腫がある場合（第3期か第4期）、現在一番勧められている方法は、腹腔鏡下のチョコレート嚢腫核出と腹膜病変の電気焼灼です。これによって妊娠率が上がることが判っています。第1期や第2期の場合、腹腔鏡下手術によってそれほどはっきりした効果が出ませんが、最近の研究では腹腔鏡下手術によってその後の妊娠率が上がるのではないかと考えられています。

　　術後にダナゾールやGnRHアゴニストを用いることは、その後の妊娠の可能性を向上しないと考えられています。しかし、痛みの軽減（少なくとも一時的にしろ）にはつながる可能性があります。

　  将来妊娠の希望がない場合は子宮の切除(腹式子宮全摘術、腟式子宮全摘術、腹腔鏡補助下腟式子宮全摘術)や両側の卵巣の切除(付属器切除術)を含めた根治療法を考慮します。